El diagnóstico certero en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

En las últimas décadas la cantidad de personas que reciben un diagnóstico de TDAH se ha incrementado notablemente. Según la región analizada, la prevalencia del trastorno puede oscilar entre un 4 o 5% en algunos países, mientras que sube al 12% en otros (Mariño Fontenla, Sanz Cervera, Fernández Andrés, 2017). Este aumento y disparidad generan preocupación y desconfianza entre psicólogos y el público en general, por los intereses económicos de los laboratorios. También parece ser un “diagnóstico de moda”, ante determinados comportamientos.

 

 

El diagnóstico certero en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

A juicio de Mauro Colombo, especialista en análisis conductual aplicado en trastornos del desarrollo, “nuestros propios sesgos a la hora de evaluar y al conocer este supuesto aumento, puede generar que veamos TDAH donde solo hay características de desarrollo normales, por ejemplo”. “No es lo mismo la presencia de criterios concretos y de corte cuantitativo, que otros más inespecíficos y cualitativos. En el caso del TDAH, esto es particularmente notable”

Dificultades en el diagnóstico

Para diagnosticar TDAH no existen marcadores biológicos. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la observación clínica. En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (en inglésDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, abreviado DSM), editado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, se estipulan entre otras, las siguientes características:

  • Con frecuencia el menor no presta la debida atención a detalles o por descuidos se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades.
  • Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
  • Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades.
  • Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos.
  • Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente

En cuanto a la hiperactividad e impulsividad:

  • Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
  • Con frecuencia se levanta en situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
  • Con frecuencia habla excesivamente.
  • Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.
  • Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye en otras conversaciones.

El DSM especifica que, a su vez, es necesario que algunos de estos síntomas se presenten antes de los 12 años, interfieran en el funcionamiento académico, social y/o laboral, que se presenten en diversos contextos y, por último, que no se expliquen mejor por otro trastorno.

“Si bien dentro de estos criterios se especifica que los síntomas no deben ser mejor explicados por otro trastorno, la realidad es que con frecuencia se diagnostica TDAH en comorbilidad con TEA, dislexia o retraso cognitivo, por ejemplo. Los síntomas específicos del déficit de atención pueden ser muy fácilmente confundidos con los de otros trastornos, como ‘parecer que no escucha cuando se le habla directamente’ , ‘distraerse con estímulos externos’, ‘hablar excesivamente e interrumpir’, ‘golpear o juguetear con manos o pies’, etc. Al mismo tiempo, tales síntomas pueden ser la expresión de un proceso de desarrollo típico por parte del sujeto, o bien ser funcionales en el ambiente donde se dan, lo que una evaluación que no tenga en cuenta estos aspectos omitiría”, explica Colombo.

“Como si eso no fuera suficiente, el hecho de que la vara utilizada por los profesionales a la hora de evaluar a un pequeño sea que ‘con frecuencia’ presente dichos patrones conductuales, compromete la objetividad y deja del lado de lo subjetivo que una persona lleve un diagnóstico de este tipo. ¿Cómo de frecuente debe ser un comportamiento para ser indicio del trastorno? ¿Frecuente según quiénes? Es común que muchos niños sean derivados a especialistas por instituciones escolares, pero al cambiar el pequeño de colegio o maestro, su comportamiento se altere como por arte de magia. ¿Estábamos hablando de TDAH o de un ambiente que, aunque fuera involuntariamente, reforzaba ciertos comportamientos disfuncionales?”, se pregunta el especialista.

Si ponemos en la balanza que además el niño muy probablemente reciba medicación como primera opción de tratamiento con los correspondientes efectos secundarios que ocasiona, la cuestión se torna mucho más compleja.

Ante lo inespecífico de los criterios y el aumento del TDAH, lo que parece indicar la presencia de sobrediagnósticos, dos médicos españoles, José Luis Pedreira Massa y Javier González de Dios, desarrollaron un diagrama de flujo, cuya finalidad es la de ayudar a médicos y terapeutas en la toma de decisiones durante el proceso de diagnóstico diferencial.

Según manifiestan, “el diagnóstico diferencial debe ser referido hacia los trastornos mentales de mayor entidad y no solamente a los síntomas, ya que los síntomas del TDAH son totalmente inespecíficos, con escasa entidad e impacto para aportar al diagnóstico.”

Así, el diagnóstico diferencial debería realizarse teniendo en cuenta las siguientes variables:

  • Discapacidad intelectual, en especial en los casos de personas con cocientes intelectuales límites.
  • Límites educativos insuficientes e inadecuados.
  • Abuso por parte de pares (bullying y ciberbullying).
  • Retrasos específicos del desarrollo.
  • Trastornos del comportamiento infantil.
  • Trastornos del humor (disforia).
  • (Pre-) psicosis infantil, trastornos generalizados del desarrollo y Trastorno del Espectro Autista.
  • Trastornos emocionales “menores”.
  • Trastornos del vínculo en la infancia (incluyendo institucionalización)
  • Síntomas psicológicos en procesos somáticos.

Lo que los autores señala, es que por más que el DSM contemple que los síntomas del TDAH no deben ser explicados mejor por otros trastornos, no siempre se atiende a esta condición. Los clínicos tienen en cuenta los criterios de inclusión del TDAH, pero no los de exclusión (el listado de trastornos y condiciones enumeradas precedentemente).

“Dicho con otras palabras, al encontrarnos con un niño desatento, hiperactivo y que cumple con criterios diagnósticos, lo primero que viene a nuestras mentes es TDAH. Sin embargo, no solemos hacernos la pregunta de si otras condiciones explican mejor los síntomas. Esta es una de las causas que podría estar por detrás del incremento desproporcionado que tiene el TDAH”, concluye Colombo.

El diagrama que muestra la forma en que estas variables se interrelacionan hasta llegar (o no) a un diagnóstico, es el siguiente:

 

Figura_1

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